resumo

existem mais de 1 milhão de testemunhas de Jeová nos Estados Unidos e quase 8,5 milhões em todo o mundo. Dentro da comunidade médica, eles são mais notavelmente conhecidos por sua recusa em transfusões de sangue. Estudos anteriores mostraram que voluntários euvolêmicos saudáveis toleram hemoglobina de 5 g / dL, embora, quando confrontados com o estresse da cirurgia, suas mortalidades operatórias sejam superiores a 30%. Aqui, exploramos o uso de Hemopure, HBOC-201, um substituto de sangue investigacional, para uma frágil testemunha de Jeová feminina de 72 anos que desenvolveu agudamente anemia crítica devido a um hematoma em expansão que exigiu intervenção operativa. O paciente foi desmamado do suporte vasopressor no primeiro dia pós-operatório. Ela foi transferida para fora da unidade de terapia intensiva no pós-operatório do noveº dia e, no pós-operatório do 16º dia, apresentava hemoglobina de 9 g/dL que mantinha até o momento da alta. Em nossa experiência, a Hemopura foi bem tolerada e complementou a oxigenação supraterapêutica para nosso paciente idoso com anemia crítica com risco de vida.

Palavras-chave

Hemopure, Crítica anemia, testemunha de Jeová, Sangue substituir

Abreviaturas

UTI – Unidade de terapia Intensiva

Introdução

Há mais de 1 milhões de Testemunhas de Jeová nos Estados Unidos e cerca de 8,5 milhões em todo o mundo . Medicamente, esses pacientes são bem conhecidos por sua recusa de transfusões de sangue, uma prática estabelecida em 1945 com base na interpretação literal de passagens em Gênesis e Levítico em que aqueles que comem sangue são condenados . A interpretação desta doutrina varia entre os membros, embora a comunidade oficial continue a acreditar que a adesão e a salvação são revogadas para aqueles que recebem sangue . Isso se torna particularmente difícil para os profissionais de saúde no cenário de anemia crítica e choque hipovolêmico .Os protocolos de transfusão hoje estão centrados em torno de uma hemoglobina de 7 g/dL, embora relatos de casos envolvendo testemunhas de Jeová e ensaios selecionados tenham fornecido informações sobre os resultados da anemia com risco de vida . Carson, et al. descreveu uma mortalidade de 33% para pacientes com hemoglobina pré-operatória inferior a 6 g/dL, e estudos adicionais mostraram uma mortalidade de 44% sem transfusão por hemoglobina inferior a 5 g/dL . Em pacientes não cirúrgicos, a hemoglobina de 5 g/dL mostrou-se tolerada em indivíduos euvolêmicos saudáveis, embora esse limiar não seja bem compreendido nos pacientes críticos, idosos ou com diminuição da reserva cardiovascular .

aqui apresentamos um relato de caso de uma testemunha de Jeová desnutrida de 72 anos que recebeu HemoPure (HBOC-201, hemoglobina Oxygen Therapeutics, Souderton, PA), um substituto de sangue experimental, após sofrer anemia com risco de vida na unidade de Terapia Intensiva (UTI) .

Descrição Do Caso

uma testemunha de Jeová de 72 anos com história de melanoma nasofaríngeo estágio três status pós-ressecção com radiação pós-operatória em 2011 e linfoma folicular status pós-bendamustina em 2014 que apresentou falha em prosperar e preocupação com pneumonia por aspiração. Desde sua radiação de cabeça e pescoço em 2011, ela estava apenas tolerando uma dieta líquida secundária ao xerostoma grave e recentemente estava piorando a disfagia. Na admissão, observou-se que ela teve uma perda de peso de 25% no ano anterior e laboratórios de nutrição esgotados (albumina 2 g/dL, prealbumina 4 mg/dL), além de pneumonia por aspiração. Suas necessidades de oxigênio aumentaram progressivamente no chão, e ela foi transferida para a UTI em choque séptico no dia sete do hospital.

após a admissão na UTI, ela teve um cateter venoso central femoral direito colocado que foi finalmente removido um dia depois secundário ao hematoma e dor ao redor do local. Quando a linha central foi removida, observou-se que o paciente tinha um pequeno hematoma de 2 × 3 cm que permaneceu estável nos dias seguintes. Durante sua internação na UTI, ela continuou a exigir cânula nasal de alto fluxo de 35-40 L e apresentar hipotensão sintomática com diurese. No dia 5 da UTI, sua hemoglobina estava à deriva e ela foi iniciada com um inibidor da bomba de prótons. No dia seguinte, sua hemoglobina caiu de 7,3 g/dL para 5 g/dL com rápida expansão de seu hematoma da virilha direita durante a noite. A ultrassonografia demonstrou pseudoaneurisma femoral com fístula arteriovenosa entre a artéria femoral superficial e a veia femoral comum. Antes da cirurgia vascular ser capaz de colocar definitivamente um stent coberto na artéria, a última hemoglobina registrada do paciente foi de 4,5 g/dL.

dada sua vida em relação à anemia, ela foi inscrita em um estudo experimental e recebeu quatro unidades de HemoPure, HBOC-201, nas próximas 24 horas. As duas primeiras unidades foram dadas a 250 cc / h depois que ela voltou da sala de cirurgia. Naquela época, sua pressão arterial também estava sendo apoiada com epinefrina e vasopressina. No primeiro dia pós-operatório, ela continuou a exigir vasopressores e seu percentual de metemoglobinemia foi de 4,6%. Ela recebeu duas unidades adicionais de Hemopura a 250 cc/h e sua fração de oxigênio inspirado foi aumentada para 100% para aumentar a pressão parcial de oxigênio dissolvido e melhorar a oxigenação distal. Todos os vasopressores foram desmamados doze horas depois no primeiro dia pós-operatório e sua fração de oxigênio inspirado foi, portanto, desmamada de volta para 65%. Sua porcentagem de metemoglobinemia atingiu o pico de 8,6% no início do segundo dia pós-operatório, após o que voltou ao normal no sétimo dia pós-operatório.Além da Hemopura, sua função sintética foi suportada por ácido fólico (1 mg por dia), cianocobalamina (1.000 mg por dia), tiamina (50 mg por dia), eritropoietina (20.000 unidades por dia) e ferro (125 mg por dia). A vitamina C (500 mg a cada 12 horas) também foi administrada para combater os efeitos oxidantes da Hemopura e compensar a metemoglobina criada maximizando seu oxigênio dissolvido (Meta 300-400 mmHg).

ela foi extubada no 3º dia pós-operatório e no 6º dia pós-operatório sua hemoglobina melhorou para 5,7 g/dL. Ela foi capaz de ser desmamada para o ar ambiente no pós-operatório dia 9 e transferida para fora da UTI naquela noite. No dia pós-operatório 16, a hemoglobina atingiu 9 g / dL e permaneceu entre 9 e 10 g/dL até o momento da alta.

conclusões

a Hemopura é uma hemoglobina bovina celular purificada, polimerizada e reticulada previamente estudada, que foi introduzida pela hemoglobina Oxygen Therapeutics em 1995 como alternativa às transfusões de sangue nos doentes agudamente, aqueles sem correspondência cruzada disponível ou aqueles que se opõem a receber transfusões de sangue . Atualmente é aprovado na África do Sul, caso contrário, continua a levar aprovações de drogas experimentais em todos os hospitais participantes nos Estados Unidos.

a Hemopura tem maior afinidade pelo oxigênio do que a hemoglobina nativa (P50 de 40 mmHg vs. 27 mmHg), produzindo um leve efeito de deslocamento para a direita, mas carrega os mesmos 1,39 mL de oxigênio por grama de hemoglobina. Ele vem em unidades de 250 cc que têm uma vida útil de 2-3 anos e não precisa ser preparado antes da administração. Hemopure é executado em 250-500 cc / hr através de acesso periférico ou central e pode ter um efeito hipertensivo leve em pacientes durante a administração. Nenhum evento adverso grave foi documentado nos estudos até o momento, além da metemoglobinemia secundária ao aumento do fornecimento de oxigênio e da falta de metemoglobina redutase suficiente – que normalmente está presente nos glóbulos vermelhos nativos .

a Hemopura é roxa e causa erros no relato de valores laboratoriais, sendo muitas vezes lida como hemolisada quando não está . Além disso, a capacidade de carga funcional do oxigênio deve ser medida como hemoglobina livre total. Cada unidade de Hemopure aumenta a hemoglobina livre total em 0.63 g / dL, embora em nossa experiência medir quantitativamente a resposta tenha sido difícil. Clinicamente, vimos imediatamente um efeito, pois fomos capazes de descer em nossos vasopressores inteiramente dentro de 24 horas após sua cirurgia. Administramos um total de quatro unidades-duas unidades de cada vez com aproximadamente 16 horas de intervalo-o que está de acordo com a meia-vida esperada da Hemopura (19-24 horas). Por fim, conforme relatado por outros grupos, apoiamos nossa paciente no pós-operatório imediato com oxigênio suplementar supraterapêutico e pressão parcial de metas de oxigênio entre 300 e 400 mmHg (Figura 1) . A oxigenação supraterapêutica, além da Hemopura, provavelmente contribuiu para o aumento transitório da metemoglobinemia experimentada por esse paciente. Paramos de administrar Hemopure uma vez que nosso paciente estava estável fora dos vasopressores com evidência de perfusão adequada do órgão final.

Figura 1: Contribuição percentual de oxigênio dissolvido em relação ao fornecimento de oxigênio em diferentes níveis de hemoglobina. Ver Figura 1

em nossa experiência, a hemopura e a oxigenação supraterapêutica temporária nos permitiram oxigenar com sucesso um paciente idoso durante um episódio de anemia crítica. Foram observados efeitos colaterais da metemoglobinemia, embora temporários. O paciente sobreviveu à alta, apoiando o uso de hemoderivados alternativos em pacientes críticos com objeções religiosas às transfusões de sangue.

A relação acima é baseada na equação de capacidade de transportar oxigênio = (hemoglobina × saturação de oxigênio × 1.34 mL de oxigênio por grama de hemoglobina) + (pressão parcial de oxigênio × 0.003 mL de oxigênio/ 1 mmHg de tensão de oxigênio). Porcentagem de oxigênio total do componente dissolvido = (oxigênio de pressão parcial × 0,003 mL de oxigênio / 1 mmHg de tensão de oxigênio) / capacidade de carga de oxigênio com base em uma determinada pressão parcial de oxigênio e hemoglobina.

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citação

Nellis JR, Devinney MJ, young CC (2020) Hemopure, HBOC-201, por anemia com risco de vida em uma testemunha de Jeová. Int J Sangue Res Disord 7:052. doi.org/10.23937/2469-5696/1410052

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