diskuse

radikální cystektomie je léčba volby pro invazivní rakovinu močového měchýře a to je také případ urologické kliniky, klinické centrum Univerzita v Sarajevu. Přestože se chirurgická technika v posledních 10 až 15 letech významně zlepšila, tento typ operace zůstává operací s významnou morbiditou a méně významnou úmrtností. Během pětiletého období na urologické klinice bylo provedeno celkem 139 cystektomií s úmrtností 2%. Podobné výsledky zveřejnili i Novotný a spol. v roce 2007 Chahal et al. v roce 2003 (2, 3) a v rozmezí od 0,8 do 8,3%. Nejčastější komplikace ileálního potrubí mohou být spojeny s funkcí střev, ureteroileální anastomózou, komplikacemi souvisejícími se samotnou kožní stomií a infekcemi obecně. Mohou být také rozděleny na časné a pozdní komplikace. Navzdory jednoduchosti operace s ileálním potrubím ve srovnání s ortotopickou derivací je míra morbidity v prvních 30 dnech 20-56% a po 30 dnech 28-81% (8). Časné střevní komplikace souvisejí s střevní anastomózou a resekcí. Nejčastější komplikací je paralytický ileus. Výskyt se liší podle různých autorů od 18% (9), 20% (8) na 22% (10). V provedené studii mělo 26% pacientů prodloužený ileus, který byl léčen konzervativně, což přibližně odpovídá předchozím výsledkům. Obecně se střevní obstrukce vyskytuje v 5-10% případů, v závislosti na autorovi (11). Enterokutánní píštěl, extravazace střevního obsahu a ureteroileální extravazace moči v této studii nebyly zaznamenány.

ačkoli v literatuře je zaznamenána míra 3-7% (8), tato poslední komplikace nebyla v této studii přítomna, protože protéza (dlaha) byla běžně používána u všech pacientů. Pravděpodobnou příčinou nedostatku enterokutánní píštěle a extravazace střevního obsahu je dobrá chirurgická technika (u všech pacientů byla anastomóza prováděna s jedinými Séromuskulárními stehy Vicryl 3/0, které nebyly utaženy, hlen byl vždy potlačen do lumenu a nezachytil se v stehu, vzdálenost mezi stehy byla v průměru 3 mm, mezenterie na mezenterické straně střeva nebyla nikdy v stehu, části ileu, na kterých byla provedena anastomóza, byly dobře vaskularizovány a bez hematomů v odpovídající mezenterii, která by mohla ohrožuje vaskularizaci).

v 21,2% případů ve skupině ileálních kanálů se však objevila dehiscence ran a infekce ran, se stejným procentem. Samotná infekce v jiných studiích má míru 25% a dehiscence rány se objevila v 15% případů. (6). Nástup dehiscence rány byl spojen s vysokým stupněm onemocnění, hypoproteinemií a prodlouženým ileem. Ačkoli stadium onemocnění, hypoproteinémie a prodlouženého ileu v literatuře se neobjevuje jako příčina dehiscence rány, ale infekce, podle této studie musí být tyto faktory v budoucnu považovány za jednu z příčin dehiscence rány. Tato komplikace po léčbě infekce rány musela být chirurgicky léčena u všech 14 pacientů. Komplikace související pouze se stomií mohou být stenóza, zatažení, infekce, prolaps stomie, parastomální kýla. Ve většině studií jsou pozdní komplikace související se stomií uvedeny v 15-65% případů (12) a jsou nejčastějším důvodem reoperace u pacientů s odklonem ileálního potrubí.

ve studii Cheung et al. v roce 1995 bylo analyzováno 322 stomů. Stomická stenóza byla přítomna v 7,3% případů, parastomální kýla v 27,6% případů, prolaps v 4,1% případů a exkoriace ve 20,3% případů (13). Ve zkoumaném vzorku, v 9.1% stomické stenózy došlo ke stažení, u 3% pacientů došlo k prolapsu stomie, zatímco kožní infekce a exacerbace kolem stomie měly 22,7% pacientů. Parastomální kýla nebyla zaznamenána.

také bakteriální kolonizace byla přítomna v 97% případů, které nebyly léčeny. U 74% pacientů po vytvoření potrubí došlo k kolonizaci, která nevyžadovala žádnou léčbu. V naší studii existuje velmi vysoké procento (93%), což lze vysvětlit obtížemi získání finančních prostředků potřebných pro péči o stomii. Během 22.7% pacientů, kteří projevili infekci kožními změnami, byla antibiotická terapie aplikována podle antibiogramu.

incidence stenózy u ureterointestinální anastomózy s ileálním kanálem byla v této studii 9,1% pro levou stranu a 6,1% pro pravou stranu. Ačkoli nebyl prokázán žádný statistický rozdíl, hypotéza pro tuto událost spočívá v tom, že levý močovod musí být více liberalizován a protíná se pod dolní mezenterickou tepnou. V dostupné literatuře se incidence pohybuje od 7% (14) do 14% (15). Výskyt stenózy ureteroileálních anastomů v ortotopické derivaci je v rozmezí od 2,4 do 9% (16,17,18).

u pacientů zařazených do této studie je míra stenózy močové trubice 5% a je pravděpodobnější, že je to důsledek chirurgické techniky a méně pravděpodobné, že bude výsledkem extravazace moči z ureteroileálního kloubu. Důvodem tohoto tvrzení spočívá v tom, že standardní postup u těchto pacientů je držet trvalý třípruhový katétr v neobladeru v průměru 15 dní, přičemž střevní hlen je propláchnut tlakem vodního sloupce každé 2 hodiny, takže extravazace moči je zaznamenána pouze u jednoho pacienta nebo v 2,5% případů (rychlost extravazace moči s ureteroileální anastomózou je 2,1-6,6% (19)).

incidence ureterointestinální stenózy byla 30% ve skupině pacientů, kteří měli neobladder se serózním tunelem (Abol-Enein a Ghoneim). Taková vysoká míra zúžení ureterointestinální stenózy by měla být užívána s rezervou, protože v této skupině bylo pouze 20 pacientů. Pokud jsou vzaty v úvahu výše uvedené výsledky, je zřejmé, že nejoptimálnější léčbou ureterointestinální anastomózy je chimineyova modifikace implantace močové trubice na tubularizovaném krátkém segmentu ilea na ortotopickém močovém měchýři Hautmannem. V časném pooperačním období nedošlo k extravazaci moči v místě ureterointestinální anastomózy vzhledem k tomu, že byly použity rutinní ureterální dlahy, i když míra této komplikace je 3% (20).

kolonizace bakterií ve skupině ortotopického močového měchýře byla přítomna v 17,5% případů a symptomatická bakteriurie byla léčena pouze v 7,5% případů. U jednoho pacienta infekce postupovala k sepse. V této skupině pacientů byly nejvíce dominantními bakteriemi Pseudomonas v 7,5% případů, Klebsiella v 5% a Proteus v 2,5% případů. Byly vzaty v úvahu kultury moči, kde bylo množství bakterií 104 a více. Tyto výsledky se významně liší od výsledků publikovaných prací, kde byla bakteriální kolonizace ortotopického močového měchýře přítomna ve 40-80% případů (21, 22). U pacientů s poruchou funkce ledvin se hyperchloremická metabolická acidóza vyvinula se zhoršením stavu pacienta, dehydratací, nevolností, uremií a úbytkem kostní hmoty. Acidóza vedla ke zhoršení syntézy vitaminu D a osteoklastické aktivaci v kostech (19,23,24,25). Vzhledem k tomu, že standard v této instituci užívá 40 cm střeva, nebyly zaznamenány žádné metabolické změny kromě mírné acidózy(-0,53). Také u žádného z pacientů nebyl hlášen případ peristujícího průjmu. Hodnota vitaminu B12, která byla předmětem hodnocení, zůstala ve fyziologických mezích a většina autorů souhlasí s tím, že v těle dospělých je po dobu 5 let rezerva vitaminu B12. Při porovnávání hodnot močoviny, kreatininu a erytrocytů v ortotopických derivacích a ileálních kanálech je důležité poznamenat, že byl prokázán statisticky významný rozdíl. Bylo prokázáno, že skupina ileálních kanálů měla chronickou renální insuficienci, což vedlo ke snížení produkce erytropoetinu.

je také zajímavá míra prodlouženého ileu ve skupině ortotopické derivace. Byla přítomna až v 7.5% případů, zatímco ve skupině ileálního potrubí byla přítomna v 26% případů, což dokazuje, že ortotopická derivace významně nesnižuje anatomii a uspořádání střeva po operaci. Toto tvrzení je potvrzeno skutečností, že míra dehiscence rány byla přítomna pouze v 5% případech, zatímco infekce rány byla přítomna v 2,5% případech. Ve většině studií je uvedeno, že po 12 měsících sledování denní inkontinence u pacientů s ortotopickou derivací byla přítomna v 95% případů a noční nižší o 10-15% (15). Denní inkontinence byla v této studii přítomna u 87,5% pacientů a noční u 80% pacientů. Tyto výsledky jsou vynikající vzhledem k tomu, že během chirurgického zákroku bylo odebráno 40 cm ilea a že hodnocení těchto pacientů bylo provedeno 6 měsíců po operaci a je známo, že stanovení kontinence se v průběhu času zlepšuje, jak se zvyšuje kapacita močového měchýře. Ve studii provedené Steers et al. v roce 2000 (23, 24)bylo u 2238 pacientů během 26 ± 18 měsíců denní míra inkontinence 13, 3% ± 13, 6%. Důvodem takové vysoké odchylky je to, že autor použil data z různých lékařských center, která vzhledem k multifaktoriálním příčinám inkontinence měla různé definice kontinence. Noční inkontinence se vyvíjí u téměř 28% pacientů (v rozmezí od 0-67%) s ortotopickým močovým měchýřem (23).

Posted on

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.