Toto je první kazuistika dospělého pacienta, kterému byla diagnostikována IgM nefropatie projevující se jako crescentický GN a nefrotický syndrom. Patologické nálezy IgM nefropatie byly dosud různě hlášeny, od téměř normálních histologických nálezů, jako je MCD, po nálezy, jako je FSGS. Connor et al. nedávno studoval 57 případů dospělé IgM nefropatie k identifikaci jeho klinických a patologických charakteristik na základě následujících histologických kritérií. (1) v glomerulích musí být přítomno dominantní barvení imunofluorescencí nebo imunoperoxidázou pro IgM; intenzita barvení IgM (odstupňovaná na semikvantitativní stupnici) by měla být více než stopová; distribuce barvení IgM by měla zahrnovat mesangium, s barvením kapilární smyčky nebo bez ní; imunoglobulin A (IgA) a IgG mohou být přítomny, ale ne ve stejné nebo větší intenzitě než intenzita IgM; a C3 a C1q mohou být přítomny. (2) Při em vyšetření musí být nalezena určitá mezangiální ložiska. Systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida,diabetes mellitus a paraproteinémie). V první biopsii > 50% buněčných půlměsíců indikovalo konečnou diagnózu IgM nefropatie obtížné. Imunofluorescenční aktivita IgM a elektronově hustá depozice v mesangiu s mezangiální proliferací nebo segmentální sklerotickou změnou v necrescentických glomerulích nás však podezíraly z možnosti IgM nefropatie. Ve druhé biopsii byly pozorovány pouze vláknité půlměsíce v důsledku remise buněčných půlměsíců a IgM nefropatie mohla být diagnostikována, protože segmentální sklerotická změna nebo mírná proliferace mezangiálních buněk byla stále pozorována v necrescentických glomerulích s difúzní globální imunofluorescenční aktivitou pro IgM (1+) a elektronově hustá depozice v mesangiu. Význam mesangiální depozice IgM u IgM nefropatie byl kontroverzní a pouze několik zpráv naznačilo, že abnormality v cirkulujícím IgM mohou hrát roli, jak bylo zjištěno u IgA nefropatie . Dříve mnoho vyšetřovatelů navrhlo, že IgM nefropatie se v průběhu času převádí na FSGS, protože většina opakovaných vzorků biopsie u pacientů s relapsem nefrotického syndromu nebo zhoršující se funkce ledvin vykazovala histologické vlastnosti FSGS . IgM nefropatie se však liší od FSGS, protože difuzní mezangiální IgM pozitivita je neustále udržována. V našem případě byla segmentální skleróza s difuzní globální imunofluorescenční aktivitou pro IgM v mesangiu pozorována také při opakované biopsii. Dalším rozumným vodítkem patogenní role IgM je to, že IgM nefropatie se opakovala u pacienta po transplantaci .

pokud jde o klinický projev IgM nefropatie, subnefrotická proteinurie a nefrotický syndrom byly často pozorovány ve studiích zahrnujících dospělé ,ale nebyl hlášen žádný pacient s crescentickým GN. Ačkoli několik studií uvádělo malé subkapsulární půlměsíce v případech IgM nefropatie, dosud byl u dítěte hlášen pouze jeden případ IgM nefropatie projevující se plnohodnotným půlměsíčním GN . V dlouhodobé následné studii IgM nefropatie u dospělých vyšetřovatelé vyloučili čtyři pacienty, kteří splnili kritéria pro IgM nefropatii v době první biopsie, ale následně se vyvinul imunitní komplex nebo GN související s ANCA. Tyto případy se mohou shodovat s naším případem v klinických a patologických aspektech. Tyto případy, včetně našich, naznačují, že spektrum IgM nefropatie je širší než spektrum známé v literatuře a velmi se podobá IgA nefropatii, známému onemocnění zprostředkovanému imunitním komplexem, a to nejen klinicky, ale také morfologicky. Přítomnost difúzních mezangiálních IgM depozit v našem případě naznačuje, že IgM nefropatie může také projevit imunokomplexně zprostředkovanou crescentickou GN, jako jsou mesangiální Iga depozity v crescentické GN spojené s Iga nefropatií.

náš pacient byl zpočátku léčen pulzním methylprednisolonem následovaným denním perorálním prednisonem a intravenózním cyklofosfamidem jako empirická terapie idiopatického crescentického GN. Po léčbě byla funkce ledvin stabilizována, ale proteinurie s nefrotickým rozsahem pokračovala. Na základě zpráv o terapeutickém účinku rituximabu u IgM nefropatie jsme podávali rituximab. Avšak kvůli nedostatečnému účinku rituximabu byl podáván inhibitor kalcineurinu a bylo prokázáno, že proteinurie je částečně sanována. Léčba nefropatie IgM nebyla zcela objasněna. Ve většině případů byla terapie kortikosteroidy nejprve použita jako imunosupresivní látka u pacientů s nefrotickým syndromem při IgM nefropatii. Míra odpovědi na léčbu kortikosteroidy se však pohybuje pouze od 20 do 30% . Vzhledem k rezistenci IgM nefropatie na léčbu kortikosteroidy několik zpráv zkoumalo účinnost alternativních imunosupresiv, jako jsou inhibitory kalcineurinu a rituximab. V předchozích studiích byla míra odpovědi na léčbu na perorální cyklofosfamid 50% a četnost odpovědi na léčbu na rituximab a cyklosporin byla relativně vyšší .

kromě předchozí kazuistiky týkající se dívky v Pákistánu poskytuje tato kazuistika důkazy o IgM nefropatii projevující se jako crescentic GN, zejména u dospělých. Tato kazuistika pomůže rozšířit znalosti lékařů o klinickém a patologickém spektru IgM nefropatie. Pro lepší pochopení IgM nefropatie je zapotřebí více důkazů ze studií s větším počtem pacientů a longitudinálních výzkumných návrhů.

Posted on

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.