Dies ist der erste Fallbericht eines erwachsenen Patienten, bei dem eine IgM-Nephropathie diagnostiziert wurde, die sich als crescentic GN und nephrotisches Syndrom manifestiert. Die pathologischen Befunde der IgM-Nephropathie wurden bisher unterschiedlich berichtet, von fast normalen histologischen Befunden wie MCD bis hin zu Befunden wie FSGS. In: Connor et al. kürzlich wurden 57 Fälle von IgM-Nephropathie bei Erwachsenen untersucht, um ihre klinischen und pathologischen Merkmale anhand der folgenden histologischen Kriterien zu identifizieren. (1) Dominante Färbung mit Immunfluoreszenz oder Immunoperoxidase für IgM muss in den Glomeruli vorhanden sein; Die Intensität der IgM-Färbung (auf einer semiquantitativen Skala bewertet) sollte mehr als eine Spur betragen; Die Verteilung der IgM-Färbung sollte das Mesangium mit oder ohne Kapillarschleifenfärbung umfassen; Immunglobulin A (IgA) und IgG können vorhanden sein, jedoch nicht in gleicher oder größerer Intensität als die von IgM; und C3 und C1q können beide vorhanden sein. (2) Bei der EM-Untersuchung müssen eindeutige mesangiale Ablagerungen gefunden werden. (3) Es sollten keine Hinweise auf systemische Erkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus und Paraproteinämie) vorliegen. In der ersten Biopsie zeigten > 50% der zellulären Halbmonde die endgültige Diagnose einer IgM-Nephropathie schwierig. IgM-Immunfluoreszenzaktivität und elektronendichte Ablagerung im Mesangium mit mesangialer Proliferation oder segmentaler sklerotischer Veränderung in nicht-crescentischen Glomeruli machten uns jedoch misstrauisch gegenüber der Möglichkeit einer IgM-Nephropathie. In der zweiten Biopsie wurden aufgrund der Remission der zellulären Halbmonde nur fibröse Halbmonde beobachtet, und eine IgM-Nephropathie konnte diagnostiziert werden, da die segmentale sklerotische Veränderung oder leichte Mesangialzellproliferation in den nicht-crescentischen Glomeruli mit diffuser globaler Immunfluoreszenzaktivität für IgM (1+) und elektronendichte noch beobachtet wurde Ablagerung im Mesangium. Die Bedeutung der mesangialen IgM-Ablagerung bei der IgM-Nephropathie war umstritten , und nur wenige Berichte haben darauf hingewiesen, dass Anomalien im zirkulierenden IgM eine Rolle spielen können, wie dies bei der IgA-Nephropathie festgestellt wurde . Zuvor haben viele Forscher vorgeschlagen, dass sich die IgM-Nephropathie im Laufe der Zeit in FSGS umwandelt, da die meisten wiederholten Biopsieproben bei Patienten mit Rückfall des nephrotischen Syndroms oder Verschlechterung der Nierenfunktion zeigten histologische Eigenschaften von FSGS . Die IgM-Nephropathie unterscheidet sich jedoch von FSGS, da die diffuse mesangiale IgM-Positivität kontinuierlich aufrechterhalten wird. In unserem Fall wurde segmentale Sklerose mit diffuser globaler Immunfluoreszenzaktivität für IgM im Mesangium auch bei wiederholter Biopsie beobachtet. Ein weiterer vernünftiger Hinweis auf die pathogene Rolle von IgM ist, dass die IgM-Nephropathie bei einem Transplantationspatienten erneut auftrat .

In Bezug auf die klinische Manifestation der IgM-Nephropathie wurden in den Studien mit Erwachsenen häufig subnephrotische Proteinurie und nephrotisches Syndrom beobachtet, es wurde jedoch kein Patient mit crescentischem GN berichtet . Obwohl einige Studien kleine subkapsuläre Halbmonde in Fällen von IgM-Nephropathie berichtet haben, wurde bisher nur ein Fall von IgM-Nephropathie mit ausgewachsenem crescentischem GN bei einem Kind berichtet . In einer Langzeit-Follow-up-Studie zur IgM-Nephropathie bei Erwachsenen schlossen die Forscher vier Patienten aus, die zum Zeitpunkt der ersten Biopsie die Kriterien für eine IgM-Nephropathie erfüllten, anschließend jedoch einen Immunkomplex oder ein ANCA-assoziiertes GN entwickelten . Diese Fälle können in klinischer und pathologischer Hinsicht mit unserem Fall übereinstimmen. Diese Fälle, einschließlich unserer, legen nahe, dass das Spektrum der IgM-Nephropathie breiter ist als das in der Literatur bekannte und der IgA-Nephropathie, einer bekannten durch Immunkomplexe vermittelten Krankheit, nicht nur klinisch, sondern auch morphologisch sehr ähnlich ist. Das Vorhandensein diffuser mesangialer IgM-Ablagerungen in unserem Fall legt nahe, dass IgM-Nephropathie auch immunkomplexvermittelte Crescentic GN wie mesangiale IgA-Ablagerungen in Crescentic GN im Zusammenhang mit IgA-Nephropathie manifestieren kann.

Unser Patient wurde zunächst mit pulsierendem Methylprednisolon behandelt, gefolgt von täglichem oralem Prednison und intravenösem Cyclophosphamid als empirische Therapie für idiopathisches crescentisches GN. Nach der Behandlung wurde die Nierenfunktion stabilisiert, aber die Proteinurie im nephrotischen Bereich setzte sich fort. Auf der Grundlage von Berichten über die therapeutische Wirkung von Rituximab bei IgM-Nephropathie haben wir Rituximab verabreicht. Aufgrund der unzureichenden Wirkung von Rituximab wurde jedoch ein Calcineurin-Inhibitor verabreicht, und es wurde gezeigt, dass die Proteinurie teilweise behoben ist. Die Behandlung der IgM-Nephropathie ist nicht vollständig geklärt. In den meisten Fällen wurde die Kortikosteroidtherapie zuerst als Immunsuppressivum bei Patienten mit nephrotischem Syndrom bei IgM-Nephropathie eingesetzt. Die Ansprechrate auf eine Kortikosteroidtherapie liegt jedoch nur zwischen 20 und 30% . In Anbetracht der Resistenz der IgM-Nephropathie gegen eine Kortikosteroidbehandlung wurde in mehreren Berichten die Wirksamkeit alternativer Immunsuppressiva wie Calcineurin-Inhibitoren und Rituximab untersucht. In früheren Studien betrug die Ansprechrate auf die Behandlung mit oralem Cyclophosphamid 50% , und die Ansprechraten auf die Behandlung mit Rituximab und Cyclosporin waren relativ höher .

Zusätzlich zum vorherigen Fallbericht mit einem Mädchen in Pakistan liefert dieser Fallbericht Hinweise auf eine IgM-Nephropathie, die sich als crescentic GN manifestiert, insbesondere bei einem Erwachsenen. Dieser Fallbericht wird dazu beitragen, das Wissen der Ärzte über das klinische und pathologische Spektrum der IgM-Nephropathie zu erweitern. Für ein besseres Verständnis der IgM-Nephropathie sind weitere Nachweise aus Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten und Längsschnittforschungsdesigns erforderlich.

Posted on

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.